疑似职业病患者登记与报告记录表

疑似职业病患者登记与报告记录表档案档案编号：编号：CZQYTZCZQYTZLSYZYBLSYZYB-04资料资料版本：版本：XXXXXX/ZYB/ZD/00ZYB/ZD/00山西山西XXXXXX集团集团XXXXXX煤业有限公司煤业有限公司-1-目录疑似职业病患者登记与报告记录表...-3-职业病患者待遇登记表.-5-职业病患者治疗、康复和定期检查记录...-7-职业病患者安置情况记录...-9-职业病患者诊断、鉴定资料记录-11-山西XXX集团XXX煤业有限公司职业病诊断鉴定-2-档案档案编号：编号：CZQYTZZQYTZLSYZYBLSYZYB-04资料资料版本：版本：XXXXXX/ZYB/ZD/01ZYB/ZD/01山西山西XXXXXX集团集团XXXXXX煤业有限公司煤业有限公司山西XXX集团XXX煤业有限公司职业病诊断鉴定-3-疑似职业病患者登记与报告记录表疑似职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄年龄身份证号身份证号工作单位工作单位工种工种疑似职业疑似职业病名称病名称工作单位工作单位电话电话患者电话患者电话报告人报告人报告日期报告日期注：注：本表记录用人单位疑似职业病患者情况，应在劳动者职业健康检查结果确认后及时上报相关部门。山西XXX集团XXX煤业有限公司职业病诊断鉴定-4-档案档案编号：编号：CZQYTZCZQYTZLSYZYBLSYZYB-04资料资料版本：版本：XXXXXX/ZYB/ZD/02ZYB/ZD/02山西山西XXXXXX集团集团XXXXXX煤业有限公司煤业有限公司山西XXX集团XXX煤业有限公司职业病诊断鉴定-5-职业病患者待遇登记表职业病患者待遇登记表姓名性别年龄年龄患者电话患者电话职业病待遇职业病待遇其它其它说明说明患者患者确认确认签字签字调换工种调换工种待遇待遇休养待遇休养待遇治疗治疗康复康复定期检查定期检查调换工种调换工种工资标准工资标准休养休养生活补助生活补助治疗治疗费用及补助费用及补助康复康复费用及补助费用及补助检查检查费用及补助费用及补助是否不变不变降低降低是否有无是否个人个人企业企业是否个人个人企业企业是否个人个人企业企业山西XXX集团XXX煤业有限公司职业病诊断鉴定-6-档案档案编号：编号：CZQYTZCZQYTZLSYZYBLSYZYB-04资料资料版本：版本：XXXXXX/ZYB/ZD/03ZYB/ZD/03山西山西X