排污许可证申请表(试行)

排污许可证申请表(试行)—3—附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：企业盖章：申请日期：申请日期：年月日—4—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息（一）排污单位基本信息表11排污单位基本信息表排污单位基本信息表单位名称自动生成注册地址自动生成生产经营场所地址自动生成邮政编码（1）行业类别是否投产（2）□是□否投产日期（3）年月日是否需要改正□是□否生产经营场所中心经度（4）°′″生产经营场所中心纬度（5）°′″组织机构代码自动生成统一社会信用代码自动生成技术负责人联系电话所在地是否属于大气重点控制区（6）□是□否所在地是否属于总磷控制区（7）□是□否所在地是否属于总氮控制区（7）□是□否所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）□是□否是否位于工业园区（9）□是□否所属工业园区名称是否有环评审批文件□是□否环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）是否有地方政府对违规项目的认定或者备案文件（11）□是□否认定或者备案文件文号是否需要改正（12）□是□否排污许可证管理类别（13）□重点□简化是否有主要污染物总量分配计划文件（14）□是□否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）（备注）氮氧化物总量指标（t/a）（备注）化学需氧量总量指标（t/a）（备注）氨氮总量指标（t/a）（备注）其他污染物总量指标（如有）（备注）—5—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的